Depresja lekooporna - co dalej

Co znaczy lekooporna

Najbardziej konkretną definicję tego pojęcia znajdziemy nie w podręczniku, lecz w dokumencie rejestracyjnym leku przeznaczonego właśnie dla tej grupy chorych. Informacja o produkcie dla esketaminy w postaci aerozolu do nosa opisuje wskazanie jako lekooporne zaburzenie depresyjne u dorosłych, u których nie uzyskano odpowiedzi na co najmniej dwa różne leczenia lekami przeciwdepresyjnymi w bieżącym epizodzie depresyjnym o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.

Z tej jednej definicji wynikają cztery warunki, które warto rozłożyć osobno. Leczenia mają być co najmniej dwa. Mają być różne. Mają dotyczyć bieżącego epizodu, a nie epizodów sprzed lat. A epizod ma mieć nasilenie co najmniej umiarkowane. Wypada z tego zaskakująco dużo sytuacji, które pacjenci nazywają lekoopornością.

Warto też zwrócić uwagę na to, czego w tej definicji nie ma. Nie ma w niej mowy o cechach pacjenta ani o rokowaniu. Lekooporność opisuje przebieg dotychczasowego leczenia, a nie właściwość osoby, i przestaje obowiązywać w momencie, w którym któreś z kolejnych podejść zadziała.

Zanim uzna się lek za nieskuteczny

Najczęstszą przyczyną pozornej lekooporności jest leczenie, które nie miało szansy zadziałać. Zanim więc przechodzi się do kolejnego etapu, sprawdza się kilka rzeczy po kolei i to jest dobra wiadomość, bo część tych przeszkód usuwa się prościej niż zmienia lek.

Pierwsza to czas. Charakterystyka sertraliny odnotowuje, że początek działania terapeutycznego może nastąpić w ciągu 7 dni, ale dla osiągnięcia pełnego efektu potrzeba zwykle więcej czasu. Ocena po dwóch tygodniach nie jest oceną skuteczności. Druga to regularność przyjmowania, o którą pyta się bez ocen, bo przerwy w leczeniu w trakcie epizodu depresyjnego są zjawiskiem częstym, a nie wyjątkiem.

Trzecia to rozpoznanie. Objawy depresyjne występują także w innych sytuacjach klinicznych, między innymi w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym, w chorobach tarczycy, w zaburzeniach snu i w przewlekłym bólu. Charakterystyka sertraliny zwraca zresztą uwagę, że u niewielkiego odsetka pacjentów leczonych lekami przeciwdepresyjnymi obserwowano objawy manii lub hipomanii, i zaleca odstawienie leku u pacjenta wchodzącego w fazę maniakalną. Rozpoznanie bywa więc weryfikowane dopiero w trakcie leczenia.

Czwarta to czynniki podtrzymujące objawy niezależnie od leku: nieleczona bezsenność, używanie alkoholu, przewlekły ból, sytuacja życiowa, której farmakologia nie zmieni. Piąta to brak psychoterapii tam, gdzie jest wskazana, bo w części przypadków sama farmakoterapia nie wystarcza.

Kierunki po dwóch nieudanych lekach

Gdy powyższe zostało sprawdzone, w grę wchodzi kilka strategii. Wybór między nimi należy do psychiatry i zależy od przebiegu dotychczasowego leczenia.

Jedną z nich jest zamiana leku na substancję o innym mechanizmie. Jeśli dwie próby dotyczyły leków działających podobnie, sensowniejsze bywa przejście do innej grupy niż trzecia próba w tej samej. Możliwości opisaliśmy w zestawieniu grup leków przeciwdepresyjnych, a sam przebieg zamiany w tekście o zmianie leku przeciwdepresyjnego.

Inna droga to dołączenie drugiego leku do dotychczasowego, zamiast jego zamiany. Jednym z leków stosowanych w tym celu jest węglan litu, którego charakterystyka wymienia wśród wskazań zapobieganie występowaniu epizodów depresji w zaburzeniach depresyjnych nawracających. Leczenie litem wymaga regularnego oznaczania jego stężenia we krwi, ponieważ dokument wskazuje na mały współczynnik terapeutyczny tej substancji, i z tego powodu prowadzi je psychiatra przy stałym nadzorze laboratoryjnym.

Kolejna możliwość to dołączenie albo zintensyfikowanie psychoterapii, jeśli dotąd jej nie było lub była prowadzona nieregularnie. Osobno stoją metody prowadzone w placówce, opisane niżej, bo różnią się od poprzednich nie skutecznością, lecz sposobem prowadzenia.

Metody prowadzone w placówce

Część opcji zarezerwowanych dla depresji lekoopornej nie jest leczeniem, które można prowadzić w domu, i warto o tym wiedzieć zawczasu, żeby nie szukać ich w niewłaściwym miejscu.

Esketamina w postaci aerozolu do nosa jest tu przykładem najbardziej wymownym. Informacja o produkcie przewiduje, że decyzję o jej przepisaniu podejmuje psychiatra, a pacjent podaje sobie lek pod bezpośrednim nadzorem personelu medycznego. Sesja leczenia obejmuje podanie oraz okres obserwacji po podaniu, oba w odpowiednich warunkach klinicznych, z pomiarem ciśnienia tętniczego przed podaniem i ponownie mniej więcej po 40 minutach. Lek jest ponadto stosowany w skojarzeniu z lekiem przeciwdepresyjnym przyjmowanym doustnie, a nie zamiast niego. W polskim rejestrze produktów leczniczych ma kategorię dostępności zastrzeżoną dla preparatów zawierających substancje kontrolowane.

Do tej samej kategorii należą metody stymulacyjne prowadzone w ośrodkach psychiatrycznych. Wspólną cechą wszystkich tych opcji jest to, że wymagają placówki, kwalifikacji przez specjalistę i obserwacji po zabiegu. Teleporada nie jest drogą do ich uzyskania i nikt uczciwie nie zaoferuje ich zdalnie.

Teleporada ma tu natomiast inną, realną rolę: pozwala uporządkować to, co już było, sprawdzić warunki wymienione w poprzedniej sekcji i ustalić, czy sprawa wymaga skierowania do leczenia prowadzonego w placówce.

Co warto przygotować

Jakość dalszego leczenia zależy w dużej mierze od tego, jak dokładnie da się odtworzyć historię dotychczasowego. Warto więc przygotować listę: jakie substancje, w jakiej kolejności, przez ile tygodni każda, co się poprawiło, co nie, i dlaczego leczenie zostało przerwane. Przy każdej pozycji jedno zdanie o działaniach niepożądanych.

Ta lista rozstrzyga rzecz kluczową dla oceny lekooporności, czyli czy dwa wcześniejsze leczenia były prowadzone wystarczająco długo. Bez niej lekarz często nie jest w stanie stwierdzić, czy ma do czynienia z brakiem odpowiedzi, czy z leczeniem przerwanym zbyt wcześnie, a to prowadzi do zupełnie różnych decyzji.

Depresja lekooporna wiąże się z dłuższym utrzymywaniem się objawów, a więc także dłuższym utrzymywaniem się ryzyka. Charakterystyki leków przeciwdepresyjnych wskazują, że w pierwszych tygodniach leczenia i po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej u osób poniżej 25. roku życia, a ryzyko związane z samą chorobą utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Przy kolejnych zmianach leczenia ta czujność obowiązuje za każdym razem od nowa.

Całodobowo i bezpłatnie: 116 123 dla dorosłych, 800 70 2222 w Centrum Wsparcia, 116 111 dla dzieci i młodzieży. W bezpośrednim zagrożeniu życia zadzwoń pod 112.

Najczęstsze pytania