Leki przeciwdepresyjne w ciąży i podczas karmienia

Pierwsza zasada: nie odstawiaj sama

Nagłe przerwanie leczenia przeciwdepresyjnego wywołuje objawy odstawienne niezależnie od tego, czy pacjentka jest w ciąży. W badaniach klinicznych częstość reakcji związanych z odstawieniem sertraliny wynosiła 23 procent u osób ją odstawiających wobec 12 procent u kontynuujących leczenie, a w przypadku paroksetyny 30 procent wobec 20 procent w grupie placebo. Do tego dochodzi ryzyko nawrotu samej depresji w okresie, w którym jest ono szczególnie niepożądane.

Charakterystyka paroksetyny formułuje to wprost i warto zacytować dokładnie: należy unikać nagłego przerywania leczenia paroksetyną podczas ciąży. Nie jest to zalecenie kontynuowania leczenia za wszelką cenę, tylko wskazanie, że sposób ewentualnego zakończenia jest osobną decyzją kliniczną.

Nieleczona depresja w ciąży nie jest stanem neutralnym. Wpływa na odżywianie, sen, korzystanie z opieki położniczej i na zdolność do zajęcia się dzieckiem po porodzie. Dlatego pytanie nie brzmi czy lek jest całkowicie bezpieczny, bo takiej odpowiedzi nie ma, tylko które ryzyko jest w tej konkretnej sytuacji większe.

Co dokumenty mówią o pierwszym trymestrze

Tu różnice między substancjami są największe i najlepiej udokumentowane. Charakterystyka paroksetyny podaje, że niektóre badania epidemiologiczne sugerują zwiększenie ryzyka wystąpienia u płodów wrodzonych wad rozwojowych, zwłaszcza układu sercowo-naczyniowego, na przykład ubytków w przegrodzie międzykomorowej lub międzyprzedsionkowej, związane ze stosowaniem paroksetyny w pierwszym trymestrze ciąży.

Ten sam dokument podaje skalę zjawiska, co jest istotne, bo bez liczb zdanie brzmi groźniej, niż wynika z danych. Ryzyko urodzenia dziecka z wadą układu sercowo-naczyniowego po narażeniu na paroksetynę określa jako mniejsze niż 2 na 100, wobec około 1 na 100 w populacji ogólnej. Mechanizm tych zmian pozostaje nieznany.

Wniosek praktyczny z tego samego punktu brzmi: paroksetyna może być stosowana w ciąży tylko wtedy, gdy istnieją ścisłe wskazania, a u kobiet w ciąży lub planujących ciążę lekarz powinien rozważyć alternatywną opcję leczenia. Charakterystyka sertraliny nie zawiera analogicznego ostrzeżenia o wadach serca i stwierdza, że w przeprowadzonych badaniach doświadczalnych nie obserwowano wad wrodzonych wywołanych przez tę substancję, przy jednoczesnym braku odpowiednio kontrolowanych badań u kobiet w ciąży.

Nie oznacza to, że któryś lek jest bezpieczny, a inny nie. Oznacza, że stan wiedzy różni się między substancjami i że dokumenty rejestracyjne odzwierciedlają tę różnicę. Profile poszczególnych leków opisujemy osobno, między innymi na stronach o paroksetynie i sertralinie.

Trzeci trymestr i pierwsza doba po porodzie

Druga grupa zagadnień dotyczy nie rozwoju, lecz okresu okołoporodowego. Charakterystyki obu leków opisują ją bardzo podobnie, co sugeruje, że jest to zjawisko klasowe, a nie właściwość jednej substancji.

U noworodków matek stosujących lek w późnym okresie ciąży, zwłaszcza w trzecim trymestrze, mogą wystąpić: zaburzenia oddechowe, sinica, bezdech, drgawki, niestabilność temperatury ciała, trudności w karmieniu, wymioty, hipoglikemia, wzmożone lub obniżone napięcie mięśniowe, wygórowanie odruchów, drżenie, drażliwość, letarg, stały płacz, senność i zaburzenia snu. Dokumenty zaznaczają, że objawy te mogą wynikać z działania serotoninergicznego albo być objawami odstawienia oraz że w większości przypadków rozpoczynały się bezpośrednio lub w ciągu mniej niż 24 godzin po porodzie. Dlatego noworodka poddaje się obserwacji.

Osobno wymieniany jest zespół przetrwałego nadciśnienia płucnego noworodków. Dane epidemiologiczne wskazują, że stosowanie leków z grupy SSRI w ciąży, szczególnie w jej późnym okresie, może zwiększać ryzyko tego zespołu, a obserwowane ryzyko wynosi około pięciu przypadków na 1000 ciąż wobec jednego do dwóch na 1000 w populacji ogólnej.

Trzecia pozycja dotyczy matki: dane obserwacyjne wskazują na zwiększone, mniej niż dwukrotnie, ryzyko krwotoku poporodowego po narażeniu na leki z grupy SSRI lub SNRI w ciągu miesiąca przed porodem. To informacja, którą warto przekazać zespołowi prowadzącemu poród, niezależnie od tego, co ustalono z psychiatrą.

Karmienie piersią

Karmienie jest rozpatrywane osobno od ciąży, bo drogi narażenia i ilości są zupełnie inne, a wnioski w dokumentach bywają łagodniejsze.

W przypadku sertraliny opublikowane dane wskazują, że do mleka przenikają niewielkie ilości substancji i jej metabolitu, a u niemowląt karmionych piersią stwierdzano na ogół bardzo niskie lub niewykrywalne stężenia w surowicy, z pojedynczym opisanym wyjątkiem bez zauważalnego wpływu na stan zdrowia dziecka. Charakterystyka nie zaleca stosowania leku u matek karmiących piersią, chyba że w ocenie lekarza korzyści przewyższają ryzyko.

Charakterystyka paroksetyny formułuje to nieco inaczej: mała ilość substancji jest wydzielana do mleka, w opublikowanych badaniach jej stężenie w surowicy niemowląt karmionych piersią było niewykrywalne lub bardzo małe i nie obserwowano u nich oznak działania leku. Dokument dodaje, że jeśli nie przewiduje się objawów, można rozważyć karmienie piersią.

Różnica w sformułowaniach nie jest przypadkowa i pokazuje, dlaczego decyzję podejmuje się indywidualnie. Nie da się z tych zdań wyprowadzić uniwersalnej odpowiedzi, można natomiast wyprowadzić wniosek, że karmienie i leczenie nie wykluczają się automatycznie.

Jak wygląda ta rozmowa z lekarzem

Decyzja zapada w trójkącie: pacjentka, psychiatra prowadzący leczenie i lekarz prowadzący ciążę. Każdy z nich wnosi inną część obrazu i żadna z tych części nie wystarcza osobno.

W ocenie waży przede wszystkim to, jak ciężki jest leczony epizod, czy wcześniej były nawroty i co je wywoływało, co działo się przy poprzednich próbach odstawienia leku, który tydzień ciąży trwa i czy leczenie było kontynuowane po zajściu w ciążę. Te okoliczności decydują bardziej niż sama nazwa substancji.

Trzeba też z góry wiedzieć, że każda zmiana leczenia ma własne konsekwencje. Charakterystyki leków przeciwdepresyjnych wskazują, że w pierwszych tygodniach leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej u osób poniżej 25. roku życia. W ciąży i po porodzie oznacza to gęstszy, a nie rzadszy kontakt z lekarzem po każdej takiej zmianie.

Jeśli myśli o odebraniu sobie życia pojawiają się lub narastają, nie czekaj na kolejną wizytę. Bezpłatnie i całodobowo: 116 123 dla dorosłych, 800 70 2222 w Centrum Wsparcia, 116 111 dla dzieci i młodzieży. Przy bezpośrednim zagrożeniu życia zadzwoń pod 112.

Dokumenty rejestracyjne dostarczają liczb, ale nie podejmują decyzji za nikogo. Zdanie, które w nich wraca w różnych wersjach, brzmi zawsze podobnie: lek stosuje się wtedy, gdy stan kliniczny pacjentki to uzasadnia i gdy potencjalne korzyści przeważają nad zagrożeniami. Warto przy tym zaplanować dalszy ciąg, bo pytanie o długość leczenia wraca po porodzie w nowej postaci - piszemy o nim w tekście o tym, jak długo trwa leczenie przeciwdepresyjne.

Najczęstsze pytania