SSRI, SNRI, TLPD - podział leków przeciwdepresyjnych

Kryterium podziału: mechanizm, nie siła działania

Dwa z trzech skrótów nazywają lek od tego, co robi w mózgu. SSRI to selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, SNRI to inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Trzeci, TLPD, znaczy leki trójpierścieniowe i pochodzi od budowy chemicznej cząsteczki, a nie od jej działania. Już to jedno zestawienie pokazuje, że podział nie jest logicznie jednorodny: jest osadem historii, w której kolejne pokolenia leków nazywano według tego, co akurat wydawało się w nich najważniejsze.

Wychwyt zwrotny to zwykły mechanizm porządkowy. Neuron wyrzuca przekaźnik do szczeliny między komórkami, a potem wciąga go z powrotem, żeby sygnał się skończył. Inhibitor blokuje ten transport, więc przekaźnik zostaje w szczelinie dłużej. Blokada zaczyna działać w ciągu godzin, a poprawa nastroju przychodzi po tygodniach, co oznacza, że samo podniesienie stężenia serotoniny nie jest jeszcze mechanizmem leczącym, tylko pierwszym ogniwem dłuższego łańcucha zmian.

Słowo selektywny też bywa źle rozumiane. Nie znaczy skuteczniejszy ani bezpieczniejszy w każdym sensie. Znaczy, że lek trafia głównie w jeden transporter, a w niewielkim stopniu w receptory histaminowe, cholinergiczne i adrenergiczne. Ponieważ to właśnie te dodatkowe punkty uchwytu odpowiadają za dużą część senności, suchości w ustach czy spadków ciśnienia, selektywność przekłada się przede wszystkim na profil tolerancji, a nie na siłę działania przeciwdepresyjnego.

Co składa się na każdą z trzech grup

Poniższe zestawienie porządkuje pochodzenie samych nazw i pokazuje, jakie substancje z każdej grupy są dopuszczone do obrotu w Polsce.

Tabela porządkuje pochodzenie nazw, a nie siłę działania. Zestawienie tego, na co poszczególne grupy działają, razem z mocami i preparatami spotykanymi w aptece, znajdziesz w tabeli leków przeciwdepresyjnych.

SSRI to najliczniejsza grupa i najczęstszy punkt wyjścia. Sześć substancji, kilkadziesiąt nazw handlowych i jedna cecha wspólna: podobny mechanizm przy wyraźnie różnych profilach interakcji. Sama sertralina występuje w polskim rejestrze pod kilkunastoma nazwami, wyłącznie jako tabletki powlekane, co bywa zaskoczeniem dla pacjenta przekonanego, że dostał inny lek, bo na opakowaniu jest inne słowo.

SNRI dokładają noradrenalinę. Konsekwencja jest praktyczna, a nie teoretyczna: duloksetyna ma w Polsce zarejestrowane wskazania wykraczające poza depresję, a wenlafaksyna wymaga uwagi po stronie ciśnienia tętniczego. Dołożenie drugiego przekaźnika nie jest więc ulepszeniem tego samego leku, tylko zmianą jego charakteru.

TLPD są najstarsze i działają najszerzej. W polskim rejestrze klasę reprezentują amitryptylina, klomipramina, doksepina i opipramol. Charakterystyka amitryptyliny wymienia jako przeciwwskazania między innymi niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, każdy stopień bloku serca, zaburzenia rytmu serca, niewydolność tętnic wieńcowych oraz ciężką chorobę wątroby. To są przeciwwskazania, a nie zalecenia ostrożności, i właśnie one w największym stopniu tłumaczą, dlaczego ta grupa zeszła z pierwszej linii. Więcej o niej piszemy na stronie poświęconej lekom trójpierścieniowym.

Poza tą trójką jest jeszcze kilka grup, które nie mieszczą się w żadnej z nich: mirtazapina, bupropion, trazodon, agomelatyna, wortioksetyna i tianeptyna. Każda działa inaczej i każda powstała dlatego, że sama serotonina nie wystarczała wszystkim pacjentom. Ich zestawienie znajdziesz w opisie grup leków przeciwdepresyjnych.

Dlaczego lekarz nie zaczyna od skrótu

Punktem wyjścia jest obraz kliniczny: co dominuje w tym epizodzie, jak wygląda sen, jak apetyt, czy jest lęk, czy jest ból, co pacjent brał wcześniej i z jakim skutkiem, jakie ma choroby przewlekłe i co przyjmuje na co dzień. Nazwa grupy jest konsekwencją tej oceny, a nie jej powodem.

Widać to na przykładach. Jeśli obok obniżonego nastroju stoi utrzymująca się bezsenność i utrata masy ciała, sedatywny profil jednego z leków przestaje być wadą i staje się argumentem. Jeśli pacjent skarży się głównie na brak energii i napędu, lek, który w ogóle nie działa na serotoninę, bywa sensowniejszy niż kolejny SSRI. Jeśli w tle jest przewlekły ból, substancja z zarejestrowanym wskazaniem bólowym pozwala prowadzić dwie sprawy jednym lekiem.

Żaden z tych przykładów nie jest przepisem do samodzielnego zastosowania. Ten sam objaw u dwóch osób prowadzi do dwóch różnych decyzji, bo różni je wiek, choroby współistniejące, lista przyjmowanych leków i wcześniejsze próby leczenia.

Ewolucja standardów leczenia

Leki trójpierścieniowe pojawiły się jako pierwsze i przez kilkadziesiąt lat były jedyną realną opcją farmakologiczną. Nikt nie kwestionował ich skuteczności. Problemem było to, że działały na wiele układów naraz, więc razem z efektem przeciwdepresyjnym pacjent dostawał cały pakiet działań, których nie potrzebował.

Skalę tej różnicy najlepiej widać w dokumentach rejestracyjnych. Przeciwwskazania kardiologiczne amitryptyliny obejmują nie tylko rozpoznaną arytmię, ale każdy stopień bloku serca i niewydolność tętnic wieńcowych. Charakterystyka wspomina też, że po dużych dawkach prawdopodobne jest wystąpienie zaburzeń rytmu serca i ciężkiego niedociśnienia. Dla lekarza wybierającego lek dla pacjenta po sześćdziesiątce z chorobą wieńcową to nie jest szczegół.

SSRI weszły do praktyki w latach osiemdziesiątych i dziewięćdziesiątych z inną propozycją: porównywalna skuteczność w depresji przy znacznie węższym oddziaływaniu na pozostałe układy. To przesunięcie nie było zwycięstwem jednej grupy nad drugą, tylko zmianą kolejności. Leki trójpierścieniowe zostały tam, gdzie nadal mają przewagę, i nadal są przepisywane, po prostu rzadziej jako pierwszy wybór.

Trzeci etap trwa do dziś. Powstały leki, które nie próbują już robić tego samego lepiej: agomelatyna działa na receptory melatoninowe, bupropion omija serotoninę, wortioksetyna łączy kilka mechanizmów. Ich istnienie jest przyznaniem, że hipoteza mówiąca po prostu więcej serotoniny nigdy nie tłumaczyła wszystkich przypadków.

Ostrzeżenie, które dotyczy każdej grupy

W pierwszych tygodniach leczenia oraz po każdej zmianie dawki lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej u osób poniżej 25. roku życia. To ostrzeżenie nie dotyczy jednej substancji ani jednej grupy: stoi w charakterystykach leków przeciwdepresyjnych i wynika z metaanalizy badań kontrolowanych placebo, którą te dokumenty przywołują. Dlatego początek leczenia jest okresem częstszego, a nie rzadszego kontaktu z lekarzem.

Jeśli myśli o odebraniu sobie życia pojawiają się lub narastają, nie czekaj na kolejną wizytę. Bezpłatne i całodobowe wsparcie: 116 123 dla dorosłych, 800 70 2222 w Centrum Wsparcia, 116 111 dla dzieci i młodzieży. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia zadzwoń pod 112.

Charakterystyka sertraliny formułuje jeszcze jedną rzecz, o której warto wiedzieć: ryzyko związane z samą depresją utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji, a poprawa może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej. Innymi słowy okres, w którym lek jeszcze nie zadziałał, a choroba trwa, jest z definicji okresem podwyższonej czujności.

Czego skrót nie powie o Twoim leku

Przynależność do grupy nie przenosi się automatycznie na poszczególne substancje i to jest najczęstsze źródło nieporozumień. Paroksetyna i sertralina to oba SSRI, a różnią się na tyle, że charakterystyka paroksetyny zaleca unikanie jej u pacjentek leczonych tamoksyfenem, bo jako silny inhibitor CYP2D6 obniża stężenie czynnego metabolitu tego leku o 65 do 75 procent. Sertralina takiego ostrzeżenia w tym miejscu nie nosi.

Podobnie jest z masą ciała. W charakterystyce mirtazapiny zwiększenie masy ciała i zwiększony apetyt stoją w kolumnie bardzo często, czyli u co najmniej jednego na dziesięciu pacjentów. W charakterystyce bupropionu nie ma pozycji o przyroście masy w ogóle, są za to utrata apetytu i zmniejszenie masy ciała. Oba leki bywają nazywane w skrócie przeciwdepresyjnymi i na tym podobieństwo się kończy.

Osobno stoi odstawianie. Objawy po przerwaniu leczenia zależą od konkretnej substancji, czasu jej przyjmowania i tempa zmniejszania dawki, a nie od tego, jak nazywa się grupa. Skrót jest więc dobrym punktem startu rozmowy i złym punktem jej zakończenia.

Najczęstsze pytania