Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne: mechanizm, zastosowania, ograniczenia
TLPD to najstarsza wciąż stosowana klasa leków przeciwdepresyjnych. Działają szeroko i właśnie ta szerokość jest ich problemem: obok wpływu na nastrój uderzają w receptory, które z depresją nie mają nic wspólnego. Dziś mają węższe, ale konkretne miejsce w leczeniu.
Skąd nazwa i co oznacza w praktyce
Określenie bierze się z budowy chemicznej: cząsteczka ma trzy połączone pierścienie. To detal strukturalny, ale przekłada się na farmakologię, bo taki kształt pasuje jednocześnie do kilku różnych miejsc docelowych w organizmie. Stąd bierze się i siła działania, i długa lista objawów ubocznych.
W polskim rejestrze klasę reprezentują amitryptylina, klomipramina, doksepina i opipramol. Blisko nich stoją leki czteropierścieniowe, mianseryna i maprotylina, których nazwa TLPD formalnie nie obejmuje, choć logika działania jest pokrewna.
Pierwsze tygodnie i każda zmiana dawki. W tym okresie lęk, niepokój i myśli samobójcze mogą przejściowo się nasilić, najwyraźniej poniżej 25. roku życia. Charakterystyka amitryptyliny wskazuje ponadto, że ryzyko zachowań samobójczych może rosnąć we wczesnym etapie uzyskiwania poprawy, więc kontrola lekarska jest potrzebna także wtedy, gdy zaczyna być lepiej. Wsparcie całodobowe i bezpłatne: 116 123 oraz 800 70 2222, dla osób do 18 lat 116 111, zagrożenie życia 112.
Mechanizm: jeden lek, kilka układów naraz
Podstawowe działanie polega na hamowaniu wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, czyli na tym samym, co robią dzisiejsze SNRI. Różnica leży w tym, co dzieje się poza tym mechanizmem.
TLPD blokują dodatkowo receptory muskarynowe, histaminowe i część adrenergicznych. Każde z tych zablokowań ma swoje konsekwencje: cholinolityczne odpowiada za suchość w ustach, zaparcia i zaburzenia widzenia, histaminowe za senność i wzrost apetytu, adrenolityczne za spadki ciśnienia przy wstawaniu. Charakterystyka klomipraminy opisuje jej działanie właśnie jako szerokie, obejmujące składową alfa1-adrenolityczną, cholinolityczną, przeciwhistaminową i antyserotoninową.
Do tego dochodzi wpływ na przewodnictwo w mięśniu sercowym, który przy przedawkowaniu decyduje o zagrożeniu życia. To on, bardziej niż uciążliwe suchości i zaparcia, przesądził o zejściu tej klasy z pierwszej linii. Porównanie profilu TLPD z nowszymi grupami znajdziesz w tabeli porównawczej grup.
Dlaczego nie są dziś pierwszym wyborem
Skuteczność tej klasy nigdy nie była kwestionowana. Z pierwszej linii zeszła z powodów dotyczących bezpieczeństwa oraz tego, ile osób wytrzymuje leczenie do momentu, w którym zaczyna ono działać.
- Wąski margines bezpieczeństwa. Różnica między dawką leczniczą a dawką groźną jest znacznie mniejsza niż przy SSRI. W depresji, czyli chorobie związanej z ryzykiem samobójczym, ma to znaczenie praktyczne.
- Obciążenie serca. Wpływ na przewodnictwo sprawia, że część pacjentów kardiologicznych nie może przyjmować tych leków w ogóle.
- Tolerancja. Suchość w ustach, zaparcia, senność i zawroty przy wstawaniu pojawiają się szybciej niż poprawa nastroju, więc leczenie bywa przerywane w drugim tygodniu.
Dawkę zwiększa się stopniowo, przez tygodnie, właśnie po to, żeby organizm zdążył przywyknąć. Ten sam powód sprawia, że zakończenia leczenia nie da się zaplanować z dnia na dzień.
Gdzie TLPD nadal mają przewagę
Wskazania z charakterystyk pokazują, że ta klasa dawno przestała być wyłącznie przeciwdepresyjna. Amitryptylina jest zarejestrowana w leczeniu dużych zaburzeń depresyjnych u dorosłych, w bólu neuropatycznym u dorosłych, w profilaktyce przewlekłych napięciowych bólów głowy, w profilaktycznym leczeniu migreny oraz w moczeniu nocnym u dzieci od 6 lat, przy wykluczeniu przyczyn organicznych i braku odpowiedzi na inne terapie.
Klomipramina ma z kolei w charakterystyce wskazania obejmujące stany depresyjne o różnej etiologii, zespoły depresyjne w podeszłym wieku i w przebiegu przewlekłych stanów bólowych, zespoły natręctw oraz fobie i napady lęku. To ostatnie tłumaczy, dlaczego pojawia się w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych mimo swojego wieku.
Praktyczny wniosek: gdy poza obniżonym nastrojem w obrazie jest przewlekły ból albo natręctwa, stara cząsteczka potrafi zrobić coś, czego nowsza nie zrobi. Neurologiczne i przeciwbólowe zastosowania amitryptyliny opierają się na dawkach niższych niż przeciwdepresyjne.
Przeciwwskazania: amitryptylina i klomipramina
Poniższa tabela zbiera punkty 4.3 z charakterystyk dwóch najczęściej używanych preparatów tej klasy. Wymienione tam sytuacje wykluczają zastosowanie leku, a nie tylko nakazują ostrożność. Doksepina i opipramol mają własne dokumenty i własne listy, których to zestawienie nie obejmuje.
| Amitriptylinum VP | Anafranil (klomipramina) |
|---|---|
| nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze | nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze |
| niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego | okres bezpośrednio po zawale mięśnia sercowego |
| każdy stopień bloku serca lub zaburzenia rytmu serca oraz niewydolność tętnic wieńcowych | wrodzony zespół wydłużonego odstępu QT |
| jednoczesne leczenie inhibitorami MAO | stosowanie równocześnie oraz w ciągu 14 dni przed rozpoczęciem lub po zakończeniu leczenia inhibitorami MAO |
| ciężka choroba wątroby | nadwrażliwość krzyżowa na trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne z grupy dibenzoazepin |
| dzieci poniżej 6 lat | - |
Połączenie TLPD z inhibitorem MAO może wywołać zespół serotoninowy, opisywany w charakterystyce amitryptyliny jako zestaw objawów obejmujący niepokój, splątanie, drżenie, mioklonie i hipertermię. Dlatego przy zmianie leczenia zachowuje się przerwy: charakterystyka amitryptyliny podaje 14 dni po odstawieniu nieodwracalnych nieselektywnych inhibitorów MAO i co najmniej jeden dzień po odwracalnym moklobemidzie.
Co to oznacza dla teleporady
Wywiad przed wystawieniem recepty na lek z tej klasy jest dłuższy niż przy SSRI, bo pytania o serce przestają być formalnością. Choroby układu krążenia, zaburzenia rytmu, przebyty zawał i wcześniejsze zapisy EKG mają tu bezpośrednie przełożenie na decyzję.
Konsultacja online najlepiej sprawdza się przy kontynuacji rozpoczętego leczenia, gdy rozpoznanie i dawka są ustalone, a pacjent lek toleruje. Rozpoczęcie terapii lekiem trójpierścieniowym to zwykle sytuacja, w której lekarz kieruje na wizytę stacjonarną. Jak wygląda sama wizyta i co lekarz sprawdza, opisujemy na stronie o konsultacji psychiatrycznej online.
Jeśli szukasz nazwy leku, który przyjmujesz, i nie wiesz, do której klasy należy, sprawdź zestawienie substancji czynnych i preparatów.
Najczęstsze pytania
Czy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne są jeszcze stosowane?
Tak, ale w węższym zakresie niż kiedyś. W samej depresji ustąpiły miejsca lekom nowszym, natomiast utrzymują się tam, gdzie ich szeroki mechanizm daje przewagę: w bólu neuropatycznym, w profilaktyce migreny i napięciowych bólów głowy oraz w zespołach natręctw. Wskazania te wynikają wprost z charakterystyk produktów leczniczych.
Czym różni się TLPD od SSRI?
SSRI działają wybiórczo na transporter serotoniny. TLPD hamują wychwyt serotoniny i noradrenaliny, a dodatkowo blokują receptory muskarynowe, histaminowe i część adrenergicznych. Ta dodatkowa aktywność odpowiada za suchość w ustach, zaparcia, senność i spadki ciśnienia oraz za wpływ na przewodnictwo w sercu.
Czy amitryptylina jest lekiem przeciwbólowym?
Nie jest klasycznym lekiem przeciwbólowym, ale ma zarejestrowane wskazania w bólu neuropatycznym u dorosłych oraz w profilaktyce migreny i przewlekłych napięciowych bólów głowy. W tych zastosowaniach stosuje się zwykle dawki niższe niż przeciwdepresyjne, a decyzję i schemat ustala lekarz.
Kiedy nie wolno stosować leku trójpierścieniowego?
Charakterystyka amitryptyliny wymienia jako przeciwwskazania między innymi niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, każdy stopień bloku serca lub zaburzenia rytmu serca wraz z niewydolnością tętnic wieńcowych, jednoczesne leczenie inhibitorami MAO, ciężką chorobę wątroby oraz wiek poniżej 6 lat. Klomipramina ma dodatkowo przeciwwskazanie w postaci wrodzonego zespołu wydłużonego odstępu QT.
Czy TLPD można odstawić samodzielnie, gdy objawy uboczne są uciążliwe?
Nie. Zgłoś dolegliwości lekarzowi, bo to on decyduje, czy zmniejszyć dawkę, zmienić porę przyjmowania czy zamienić lek. Nagłe przerwanie leczenia po dłuższym okresie przyjmowania daje objawy odstawienne, a przy leku o działaniu cholinolitycznym bywają one wyraźne.
Czy opipramol i mianseryna to też TLPD?
Opipramol ma budowę trójpierścieniową, natomiast mianseryna i maprotylina należą do leków czteropierścieniowych, więc formalnie do TLPD nie należą. W praktyce klinicznej wszystkie te cząsteczki opisuje się jako klasy starsze, o szerszym profilu receptorowym niż SSRI.
Przyjmujesz amitryptylinę lub klomipraminę i kończy Ci się recepta?
Wypełnij wywiad medyczny. Lekarz sprawdzi historię leczenia w Internetowym Koncie Pacjenta i oceni, czy może wystawić e-receptę na kontynuację.
Zamów konsultację- Charakterystyka Produktu Leczniczego Amitriptylinum VP, punkty 4.1, 4.3 i 4.4: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/12224/characteristic
- Charakterystyka Produktu Leczniczego Anafranil (klomipramina), punkty 4.1 i 4.3: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl/api/rpl/medicinal-products/564/characteristic
- Rejestr Produktów Leczniczych (URPL) - moce, postacie i kategoria dostępności: https://rejestrymedyczne.ezdrowie.gov.pl
Materiał ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej. O rozpoczęciu, zmianie lub przerwaniu leczenia decyduje lekarz na podstawie indywidualnej oceny. W stanie nagłego zagrożenia życia zadzwoń pod numer 112.